Aanvraagformulier PKN - VKB | Vereniging Kerkrentmeesterlijk Beheer

De kerkenraad van de:*

Naam kerkelijke gemeente invullen. (Dit komt op de oorkonde)

verzoekt toekenning van een PKN-onderscheiding voor het vervullen van een kerkelijke functie**

Het draaginsigne in brons
Het draaginsigne in zilver
Het draaginsigne in goud
Het draaginsigne in goud met briljant
Erepenning in standaard

* Deze onderscheidingen zijn bedoeld voor functies die niet onder de verantwoordelijkheid van het college van kerkrentmeesters vallen. Te denken is aan predikanten, kerkelijk werkers, ouderlingen, leiding zondagsschool/lkindernevendienst/jeugdclubs etc. Voor functies onder verantwoordelijkheid van het college van kerkrentmeesters kunt u een VKB-onderscheiding aanvragen.

Gegevens ontvanger:

Aanhef:*

mevrouw
de heer

Volledige naam:*

(Dit komt op de oorkonde)

Volledige officiële voornamen Achternaam

Geboortedatum:*

(Dit komt op de oorkonde)

Dag

Maand

Jaar

Geboorteplaats:*

(Dit komt op de oorkonde)

Functie(s) van de betrokkene:*

(Dit komt op de oorkonde)

Totaal aantal jaren van het vervullen van de functie(s):*

(Dit komt op de oorkonde)

De uitreiking van de onderscheiding en oorkonde zullen plaats vinden op:*

(De datum wordt niet vermeld op de oorkonde)

Er dient rekening gehouden te worden met een levertijd van 4 weken. Indien de uitreikingsdatum binnen 4 weken ligt, worden €25,00 spoedkosten berekend.

Toezending kan geschieden aan het adres:

Naam gemeente:*

Contactpersoon:*

Voorletters Achternaam

Contactadres:*

Straatnaam en huisnummer Postcode Plaats Provincie

Telefoonnummer:*

E-mail adres:*

Het e-mailadres wordt gebruikt voor verzending van de factuur en om contact te leggen met de aanvrager.

Hidden

Aanvraagdatum:

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.